１．カラー心理テスト
下のカラーサンプルを見てあなたの気に入った順に１〜８の番号をご記入ください。
　 　 　 　 　 　 　 　

２．趣味嗜好　（全項目にお答えください）　
項目
関心がある
関心がない
どちらでもない
スポーツをする
スポーツを見る
ドライブ
料理
パチンコ/麻雀
ファッション
歌をうたう
音楽鑑賞
読書
カメラ/VTR
茶道/華道
政治/経済

３．お相手に対する希望条件　
年齢
歳から  歳まで
学歴
（複数選択可）		 中学
各種
高校
各専
高専
短大
大学
大学院
年収 万円以上
身長 ｃｍ〜 ｃｍまで
体型

やせ型　 標準　 太りぎみ
その他の希望

4.貴方の情報　

  • 何をみて当HPを

　　　　知りましたか？
  • お名前/フリガナ
/
  • 性別
 男　 女
  • 生年月日（西暦）
 19 年 月　日（※生年は入力必須です)
  • 職業
  • 郵便番号
 - （記入例：123-4567）
  • 住所

※弊社のシステムは、お近くの方から御紹介するシステムです。
  • E-mailアドレス

※必須（半角英数）
  • 自宅電話番号
 　資料御希望の方は是非ご入力下さい。
  • 携帯電話番号
  • 応募は家族に
 オープン　　 秘密

ご記入もれがないかどうか、もう一度ご確認のうえ、よろしければ下の送信ボタンをクリックしてください。

　※ご応募頂く個人情報はエターナルブライダルに関する情報提供に利用し安全に管理します。

　　また、いかなる第三者にも提供はしません。